استمارة نفسية 1. الاسم الكامل (كما هو مكتوب أثناء حجز الموعد) Check 2. الدولة Check 3. المهنة Check 4. الجنس ذكر. أنثى. غير محدد. أفضّل عدم الإجابة. 5. العمر Check 6. ما الأعراض التي تعاني منها؟ Check 7. متى بدأت هذه الأعراض؟ منذ أسبوع. منذ أسبوعين. منذ شهر. منذ 3 أشهر. منذ 6 أشهر. منذ سنة. منذ سنتين. أكثر من سنتين. 8. ما هي الأشياء التي تُحسّن أو تفاقم الأعراض؟ Check 9. هل تتناول أيّ أدوية بشكل دوري؟ نعم. لا. 10. ما هي الأدوية التي تتناولها بشكل دوري؟ (في حال عدم وجود أدوية، اكتب فضلاً "لا يوجد") Check 11. هل تعاني من أمراض جسدية كأمراض الغدة الدرقية أو الضغط أو السكري أو امراض القلب؟ نعم. لا. 12. ما هي الأمراض التي تعاني منها (في حال عدم وجود أمراض، اكتب فضلاً "لا يوجد") Check 13. هل تناولت سابقاً أيّ أدوية نفسية؟ نعم. لا. 14. ما هي الأدوية النفسية التي تتناولها أو تناولتها مسبقاً؟ (في حال عدم وجود أدوية، اكتب فضلاً "لا يوجد") Check 15. هل قمت سابقاً بزيارة طبيب أو معالج نفسي؟ نعم. لا. 16. هل اتبعت معالجة ما في مصحة نفسية سابقاً؟ نعم. لا. 17. هل يوجد شخص ضمن العائلة مصاب بأمراض نفسية معروفة؟ نعم. لا. 18. من هو أو هي؟ (في حال كانت الإجابة السابقة لا، اكتب فضلاً "لا يوجد") Check 19. هل تعاني من مشاكل في معرفة الزمان أو المكان الذي تتواجد فيه؟ نعم. لا. 20. هل تعاني مشاكل في التركيز، الانتباه، الفهم، الحفظ أو الذاكرة؟ نعم. لا. 21. ما هي المشاكل التي تعاني منها مما سبق؟ (في حال كانت الإجابة السابقة "لا"، اكتب فضلاً "لا يوجد") Check 22. هل تعتقد أن تفكيرك متباطئ أو متسارع؟ متباطئ. متسارع. 23. هل تقفز بين الافكار والمواضيع بسرعة بدون انهاء الفكرة؟ نعم. لا. 24. هل تفكر بأمور مزعجة طوال الوقت؟ نعم. لا. 25. هل تعاني من مشكلة في ايجاد الكلمات أو اسماء الأشياء؟ نعم. لا. 26. هل تصف نفسك بأنك قليل الثقة بالاخرين؟ نعم. لا. 27. هل تضخِّم الشكاوى الطبية التي تعاني منها وتعتقد أنها أمراض خطيرة؟ نعم. لا. 28. هل لديك رهاب من شئ معين؟ (حشرات، حيوانات، الأماكن المكتظة، الأماكن المرتفعة أو ما شابه)؟ نعم. لا. 29. ما هو الرهاب؟ (في حال كانت الإجابة السابقة "لا"، اكتب فضلاً "لا يوجد") Check 30. هل لديك أفكار أو افعال وسواسية؟ (ترتيب، نظافة، طقوس معينة..) نعم. لا. 31. ما هي الأفكار أو الأفعال الوسواسية؟ (في حال كانت الإجابة السابقة "لا"، اكتب فضلاً "لا يوجد") Check 32. هل تراودك أفكار أنّ أحداً ما يتحكم بك عن بعد؟ نعم. لا. 33. هل تراودك أفكار غريبة بأنك مُلاحَق أو مُراقَب؟ نعم. لا. 34. هل تعقد بشكل زائد بأنك لا تملك المال الكافي؟ نعم. لا. 35. هل تشعر بالغيرة على شريكك في العلاقة بشكلٍ زائد؟ نعم. لا. 36. هل تعتقد بأنك تمتلك قدرات خارقة أو قادر على فعل أشياء لا يستطيع البشر العاديون القيام بها؟ نعم. لا. 37. هل تسمع أصواتاً من المستبعد أن تكون حقيقية؟ نعم. لا. 38. هل ترى أشياءً من المستبعد أن تكون حقيقية؟ نعم. لا. 39. هل تشم روائح غير موجودة في الحقيقة؟ نعم. لا. 40. هل تشعر بطعم في الفم غير موجود في الحقيقة؟ نعم. لا. 41. هل تعتقد أنّ أحداً ما قادر على قراءة افكارك أو زرع افكار في رأسك؟ نعم. لا. 42. هل تعتقد بأنّ جسمك أو العالم المحيط بك غير حقيقي؟ نعم. لا. 43. كيف تصف مزاجك الحالي؟ سيئ. متوسط. جيد. 44. كيف تقيّم مزاجك على مقياس 1 - 10 (10 هو أفضل مزاج ممكن) 1 (مزاج سيء جداً). 2 3 4 5 (مزاج متوسط). 6 7 8 9 10 (مزاج جيد جداً). 45. هل سبق وواجهت فترة من المزاج السيء كهذه لمدة طويلة تزيد عن أسبوعين؟ نعم. لا. 46. هل سبق وواجهت فترة من المزاج الجيد جداً، الإحساس بالطاقة الزائدة، ارتفاع الثقة بالنفس وقلة النوم، بشكل فاقَ المعتاد أو سبب انتقاداً من الأخرين؟ نعم. لا. 47. هل تصف نفسك بأنك فاقد الامل أو عاجز؟ نعم. لا. 48. هل تصف نفسك بأنك قلق أو منزعج؟ نعم. لا. 49. هل أنت غير قادر على القيام بحل مشاكلك؟ نعم. لا. 50. هل تشعر بتأنيب الضمير بشكل زائد أو بأن ثقتك بنفسك منخفضة؟ نعم. لا. 51. هل أنت قادر على التفاعل العاطفي مع الأحداث المحيطة؟ أم تصف نفسك بأنك غير مبال؟ نعم. لا. 52. هل لديك الحافز والطاقة للقيام بمهامك؟ نعم. لا. 53. هل تؤجل الأشياء وتشعر بالتعب بشكل مستمر؟ نعم. لا. 54. هل تتكلم بشكل سريع بحيث يصعب فهم ما تقول؟ نعم. لا. 55. هل تشعر بالتملل وعدم الهدوء أو أنه لا يمكنك البقاء جالساً؟ نعم. لا. 56. هل تعاني من مشاكل في الخلود للنوم أو الاستمرار في النوم؟ نعم. لا. 57. هل تعاني من زيادة أو نقص الشهية؟ نعم. لا. 58. هل أنت منسحب اجتماعياً؟ نعم. لا. 59. هل تصف نفسك بأنك عدواني أو عنيف؟ لفظياً أو جسدياً؟ نعم. لا. 60. هل تقوم بايذاء نفسك؟ (تشطيب الذراعين، إطفاء السجائر في جسمك) هل تراودك أفكار مشابهة؟ نعم. لا. 61. هل تراودك أفكار انتحارية أو هل تخطط لايذاء نفسك؟ نعم. لا. 62. هل قمت بمحاولة انتحار سابقاً؟ نعم. لا. 63. هل تستهلك أي من المواد المخدرة سواءً بشكل متقطع أو دائم؟ (تدخين، كحول، حشيش، أمفيتامين، ل س د، كوكايين، هيروين) نعم. لا. 64. أيّ منها؟ (في حال كانت الإجابة السابقة "لا"، يرجى كتابة "لا يوجد") Check 65. في حال كنت تود إضافة أي معلومة مفيدة حولك أو تفصيل الأعراض التي تعاني منها بشكل أكبر، كُن مرتاحاً لإضافة أي شيء تود ذكره. (في حال لا تود ذِكر شيء آخر، يرجى كتابة "لا يوجد") Check
