أساس علاج الاكتئاب هو الحديث مع الطبيب المتميز بطبيعته الداعمة و المتفهمة، حيث يتم وضع خطط المعالجة بشكل مشترك.
يجب أخذ عدة عوامل في عين الاعتبار عند التعامل مع مرضى الاكتئاب. كإظهار التقدير والدفء والظهور بشكل متعاطف والخوض في تفاصيل سيرة حياة المريض. لكن يجب تجنب الأخطاء الشائعة التالية:
- الطلب من المريض أن يتمالك نفسه.
- نصحه بإلهاء نفسه.
- محاولة إقناعه بعكس أفكاره الذهانية.
- محاولة إقناعه بأنه في وضع أفضل مما هو عليه.
كما يجب على الطبيب تجنب انتقال الاكتئاب إليه وعدم أخذ الشكوى والتوبيخ بشكل شخصي، بل فهمها كأعراض للمرض.
التثقيف النفسي-التربوي
بداية يجب طمأنة المريض بأن الاكتئاب مرض شائع ويمكن معالجته ومنعه من اتخاذ قررات مهنية أو مالية أو شخصية خلال النوبة الاكتئابية. من المهم أن يعرف المريض أن التحسن سيطرأ بشكل تدريجي ومن الممكن أن يخطو بعض الخطوات نحو الوراء. لذلك يتوجب منحه إجازة مرضية لتخفيف الضغط عنه. ينصح بإشراك شخص معين من العائلة حسب اختيار المريض وبعد موافقته.
يلعب تعاون المريض وتناوله لدواءه بالشكل الموصوف دوراً كبيراً في نجاح المعالجة. كما يتم عادة تثقيف المريض عن طبيعة مرضه ومبدأ المعالجة فيما يعرف بالتثقيف النفسي-التربوي (Psychoeducation). من المهم ايضاً معرفة أن بدء تأثير الدواء يتطلب على الأقل 1-2 أسبوع وغالباً 4 أسابيع. يجب مراقبة المريض في هذه الفترة بشكل دقيق وخاصة فيما يتعلق بالأفكار الانتحارية. وذلك لأن التأثير الرافع للطاقة والدافع يطرأ عادة قبل التأثير المحسن للمزاج.
من الأهمية بمكان شرح الطبيب للمريض عن دوائه والأعراض الجانبية الأكثر شيوعاً ضمن سياق علاج الاكتئاب. كذلك أن الكحول يضاعف من التأثير المهدئ للدواء والنصح بعدم قيادة السيارة أو تشغيل الماكينات الثقيلة.
كيف يتم اختيار علاج الاكتئاب
يعتمد علاج الاكتئاب على المعالجة النفسية وبحسب شدة الأعراض على المعالجة الدوائية بمضادات الاكتئاب أيضاً. حيث يمكن معالجة الحالات الخفيفة عبر المراقبة (Watchful Waiting) والجلسات الداعمة والمشجعة. بينما تتطلب الحالات المتوسطة والشديدة التداخل الدوائي وقد تتطلب الاستشفاء أيضاً. من العوامل المهمة هي وجود الأفكار الانتحارية وشدتها.
تنقسم المعالجة الدوائية إلى:
- المعالجة في الفترة الحادة أو الحرجة.
- العلاج طويل الأمد، والذي ينقسم بدوره إلى:
- المعالجة المُتَابَعَة (6 – 12 شهراً).
- العلاج الوقائي لمنع النكس في حال حصول نوبيتين اكتئابيّتين في سوابق المريض.
يجب خلال الفترة الحادة تحديد إطار المعالجة سواء في العيادة أو المشفى مع الانتباه لموضوع الأفكار الانتحارية. في ألمانيا يمكن في حال الأفكار الانتحارية الشديدة إجبار المريض على البقاء في قسم مغلق في المشفى ضد إرادته. وذلك بقرار قضائي بعد جلسة استماع قضائية تتم في المشفى. لذلك يجب سؤال المريض عن هذا الموضوع بالشكل المناسب.
الأدوية المستخدمة في علاج الاكتئاب
يتم اختيار الدواء المضاد للاكتئاب اعتماداً على الصورة السريرية للاكتئاب، المعالجات الدوائية السابقة والأعراض الجانبية للمستحضر. فمثلاً يجب معالجة الاكتئاب التهيجي (المترافق بالسأم والغضب والانفعال) بمضادات الاكتئاب المهدئة مثل (ميرتازابين, أميتريبتيلين). في حين يجب اختيار المثبطات الانتقائية لإعادة قبط السيروتونين والنورادرينالين (فينلافاكسين, دولوكسيتين) في حال الاكتئاب المترافق باضطرابات القلق.
تُعتبر مضادات الاكتئاب الكلاسيكية (ثلاثية الحلقة) من الأدوية ذات الفعالية المثبتة مثل أميتريبتيلين (Amitriptylin)، دوكسبين (Doxepin)، نورتريبتيلين (Nortriptylin). لكن لا تعتبر هذه الفئة الدوائية من أدوية الخط الأول، إنما تستخدم في معالجة الاكتئاب الشديد الغير مستجيب على الأدوية الاخرى وفي معالجة متلازمات الألم المزمنة. يعود تراجع استخدامها إلى قلة تحملها بسبب أعراضها المضادة لإفراز الكولين (جفاف الفم، الإمساك، اضطراب المطابقة واضطراب التبول). بالإضافة لهبوط ضغط الدم وسميتها للجسد في حالة محاولة الانتحار باستخدامها.
حالياً تعتبر مثبطات إعادة قبط السيروتونين من أدوية الخط الأول ومنها سيتالوبرام (Citalopram)، ايسيتالوبرام (Escitalopram)، سيرترالين (Sertraline) وباروكسيتين (Paroxetin). ليس لهذه الأدوية تأثيرات مضادة لإفراز الكولين وتعتبر نسبياً آمنة في حال التسمم بها. من أشيع الأعراض الجانبية لهذه المجموعة الغثيان، التوتر و اختلال الوظيفة الجنسية.
ظهرت منذ عدة سنوات أدوية جديدة مثبطات إعادة قبط السيروتونين والنورادرينالين وتشمل ميرتازابين (Mirtazapine)، فينلافاكسين (Venlafaxine)، دولوكسيتين (Duloxetine). ومن أشيع أعراضها الجانبية التعب، زيادة الشهية، الغثيان، التوتر، وارتفاع الضغط (فينلافاكسين) والوذمات (ميرتازابين). من الأدوية الجديدة أيضاُ أغوميلاتين (Agomelatine) و بوبروبيون (Bupropion) و فورتيوكسيتين (Vortioxetine).
أحدث علاج الاكتئاب هو الرذاذ الأنفي بدواء الكيتامين.
ما هي نسبة الاستجابة على الأدوية؟
يستجيب حوالي 70% من المرضى على علاج الاكتئاب ويدخل المرض في حالة الهجوع (الشفاء) لدى %50 منهم. لكن بعد استخدام الدواء الثاني حتى الرابع حسب إحدى الدراسات الكبيرة (STAR*D Study). في حين أظهر الاكتئاب المترافق بالقلق واكتئاب العمر المتقدم استجابة سيئة على المعالجة الدوائية. كما تُعتبر المعالجة الدوائية مع المعالجة النفسية ذات فعالية أكبر من المعالجة الدوائية فقط في حال الاكتئاب الشديد.
في حال عدم الاستجابة يمكن اللجوء إلى فحص تركيز الدواء في البلازما أو تعزيز المعالجة بالليثيوم أو بمضادات الذُهان مثل (Quetiapine أو استخدام مضاد اكتئاب (تعزيز المعالجة بالميرتازابين).
هل يختلف علاج الاكتئاب لدى مرضى ثنائي القطب؟
لا تعتبر مضادات الاكتئاب الدواء المناسب لعلاج النوبة الاكتئابية لدى مرضى اضطراب ثنائي القطب. إذ يتوجب استخدام مثبتات المزاج مثل (كويتيابين و الليثيوم و لاموتريجين و فالبروات (Quetiapine, Lithium, Lamotrigine, Valproate). يمكن في بعض الحالات استخدام مضادات الاكتئاب، لكن يجب الانتباه إلى خطر تطور نوبة هوسية (Switch).
ما هي المعالجات البيولوجية التي يمكن استخدامها؟
من الأمثلة عليها معالجة الحرمان من النوم (sleep deprivation therapy) والمعالجة الضوئية (light therapy). والعلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) واجراءات تحريض الدماغ المختلفة (rTMS, VNS, DBS, MKT).
المعالجة المرافقة
أثبتت المداواة بالعمل (ergotherapy) فعاليتها كمعالجة مرافقة لـ علاج الاكتئاب الأساسي. حيث تختلف المهام والأهداف حسب شدة الاكتئاب. هنا يتعلم المريض تطوير مهارات تنظيم يومه ويكتشف مهارات إبداعية لم يكتشفها من قبل بالاضافة للتدريب المعرفي. من المهم أيضاً زيادة الفعالية الجسدية عبر المعالجة بالرياضة والحركة كما يمكن الاستفادة من المعالجة الفيزيائية (المساجات وتمارين التنفس).
ما هي تقنيات المعالجة النفسية المتبعة في علاج الاكتئاب؟
أثبتت المعالجة السلوكية المعرفية والمعالجة النفسية الشخصية ونظام التحليل السلوكي المعرفي في المعالجة النفسية تأثيرها الفعال في دراسات كثيرة. وأثبتت فعالية في التطبيق العملي. هنا يتعلم المريض تصحيح أخطاء تقييم نفسه والعالم المحيط وتقويم الاعتقادات الخاطئة. كما يتم بناء نشاطات يومية وتعزيز الثقة بالنفس والمهارات الاجتماعية.
المصدر: كتاب Duale Reihe Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie، لتحميل الكتاب انقر هنا.
